認知症講演会
「認知症とともに歩む〜家族として、当事者として〜」
申込受付フォーム

■お申込の前に
  • 複数名での申込み (5名様まで可) の場合は代表者の方のみ入力し、
    参加人数を選択してください。
  • お一人での申し込みの場合は、参加人数は1名としてください。
  • 講演会参加証は折り返し代表者宛にまとめてお送りします。
  • 定員300名になり次第締め切ります。
  • 勤務先名称を除き全項目必須です。 (参加証送付先が勤務先の場合は勤務先名称も必須)
下記の通り参加を申込みます。
お名前   (全角)
フリガナ   (全角)
参加証送付先  自宅  勤務先
郵便番号  例)123-4567 (半角)  
ご住所 
例)豊中市○○町1-2-3-40
勤務先名称 
(送付先が勤務先の場合)
 (全角)
参加人数  (代表者の方を含めた人数)
電話番号(携帯可) 例)06-1234-5678 (半角)
メールアドレス   (半角)

公益財団法人 大阪認知症研究会
〒560-0082 豊中市新千里東町1-4-1 阪急千里中央ビル8F
TEL:06-6833-1337 FAX:06-6833-6599
URL:http://www.dementia-osaka.jp e-mail:info@dementia-osaka.jp